オトナカフェお申込み

下記にご記入後、下の送信ボタンを押してください。折り返し、お申込み完了のメール(自動送信)をお送りいたします。

必ずmail★dorothymikiko.com(★を@に替えてください)からの受信ができるよう設定してください(通常は受信できるはずです)。

24時間以上経ってもメールが受信できない場合は迷惑メールボックスをチェックするか、お手数ですが下記へお問合わせくださいませ。また、ご記入がわからない方もお問合せ下されば(お客様の同意のもと)、講師が代理で申し込むこともできます。

以下のお申し込みフォームにご記入いただいた情報は暗号化されたSSLによって送信されます
※画面を右にスライドさせてご記入ください

あなたは18歳以上の女性ですか?(画面を右→にスライドして選択してください。以下同様)
下記のご利用規約、特定商取引に基づく表記、個人情報保護方針(ページ下部)を確認しましたか? はい、確認しました(左欄にチェック)
姓(お振込時にご使用のものと同じものを右にご記入ください)
フリガナを右にご記入ください
名(お振込時と同じものを右にご記入ください)
フリガナを右にご記入ください
オトナカフェ当日の緊急連絡先としても使えるようにスマホで送受信できるメールアドレスを右にお書きください。
確認のため上記と同じメールアドレスをご記入ください
お住まいの都道府県をお書きください
お住まいの市区町村までお書きください(番地は不要です)
どこでオトナカフェをお知りになりましたか?右よりお選びください

【お問合せ】
mail★dorothymikiko.comにメールしてください
(★を@に置き換えてください。ご返信できるように必ずメール受信できるようにして下さい。)